L’assurance maladie – Affection Longue durée
La Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit une évolution de l’assurance maladie Affection Longue Durée en passant par la définition d’un nouveau protocole de soins identifiés afin de pouvoir fournir les meilleurs soins possibles aux patients.
L’épilepsie est reconnue dans ses formes graves comme une Affection Longue Durée.
Comment obtenir un droit à l’Affection Longue Durée ?
En cas de demande de reconnaissance d’affection de longue durée, le patient doit établir un protocole de soins avec son médecin traitant. Le médecin traitant l’adressera au médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie. Le médecin conseil prend ensuite la décision d’accorder une prise en charge à 100%, et ce dans « la limite des tarifs de la Sécurité sociale, d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à l’ALD ». La réponse est donnée sous 30 jours et fixe notamment la durée de validité du protocole de soins qui est révisable selon l’état de santé du patient, mais aussi des avancées thérapeutiques.
Qu’est-ce que le protocole de soins ?
Le protocole de soins indique l’ensemble des actes et des prestations nécessités par le traitement de l’affection pris en charge à 100 % dans le cadre d’une ALD exonérante, d’une affection non inscrite sur la liste prévue par le Code de la sécurité sociale mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique onéreuse, de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lequel des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois sont nécessaires ;
Les actes remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale et ceux qui ne sont pas pris en charge ;
Les médecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.
Quels sont les avantages de l’ALD ?
En bénéficiant d'une ALD, le patient a les droits suivants :
- une prise en charge à 100% des soins par la Sécurité Sociale
- la possibilité de percevoir des indemnités journalières (IJ ALD30)